帕金森病早期运动症状如何用药？最新指南这样说......

近年来，随着对帕金森病（PD）整体认识的提高，越来越多的针对疾病修饰治疗及早期起始治疗的循证研究不断涌现，虽然国际帕金森和运动障碍协会（MDS）依据此类研究在2018年进行了综述推荐，但国内尚缺乏单纯以循证证据级别为基础的客观系统回顾及临床相关指南。

基于此，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组，组织国内相关领域专家就近20年相关循证研究文献进行回顾分析并深入讨论，形成了《中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南》（以下简称“指南”）并发表在《中国神经免疫学和神经病学杂志》。

此指南以国际指南中的常用标准及牛津循证医学中心证据分级和推荐强度系统为依据，系统评价了目前帕金森病早期疾病修饰治疗及运动症状干预方法的循证证据级别并给予相应临床推荐，本文摘要如下。

图1：指南标题截图与治疗措施的证据等级、推荐强度、安全性分级

一、关于疾病修饰治疗

疾病修饰治疗是通过对神经元保护、再生以及替代等作用机制，在改善临床症状的同时，达到减缓疾病临床进程、最终减少致残的目的。

目前尚无可靠的循证医学证据证实药物和非药物治疗对早期PD具有疾病修饰作用。有1级循证证据证实左旋多巴/卡比多巴、普拉克索、辅酶Q10、肌酸不具有疾病修饰作用，不推荐早期疾病修饰治疗应用（Ａ级推荐）；而司来吉兰、雷沙吉兰、罗匹尼罗、康复锻炼是否具有疾病修饰作用有待进一步研究，可根据临床症状、发病年龄选择较早应用（Ｂ级推荐）。

Vit E、Vit D3、GLP-1受体激动剂艾塞那肽等的相关研究证据级别较低，是否具有疾病修饰作用有待更多验证，临床不推荐用于疾病修饰治疗。

非药物治疗中物理治疗在PD的全程管理过程中应用广泛，方法包括物理疗法、运动策略训练及模式化运动等多种。由于相关的RCT研究设计纳入的PD患者基线情况及应用治疗方法等存在差异，且又多为非双盲对照，故其相对循证证据级别一般较低。一定强度相对安全的运动可能使PD患者长期获益（２级证据）。脑深部电刺激（DBS）手术：可作为PD全程管理中重要的外科治疗手段，一般适用于中晚期患者，而对于部分早期患者是否可尽早选择以及长期程控是否可能具有疾病修饰作用仍存在较大争议。

图2：早期PD疾病修饰治疗证据级别及完全性推荐

二、关于早期单药治疗

在临床应用的６大类抗PD药物中，除儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂外，均有许多相关的早期单药治疗的临床试验，由于各研究的时间和质量参差不齐，循证证据级别差异较大。

目前临床常用的复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂（包括普拉克索的普通剂型和缓释剂、罗匹尼罗普通片、吡贝地尔缓释片和罗替戈汀皮肤贴剂）以及MAO-B抑制剂（司来吉兰和雷沙吉兰）均有1级证据证实早期单药治疗PD运动症状安全有效（Ａ级推荐），罗匹尼罗缓释片有2级证据支持（Ｂ级推荐），可根据患者的发病年龄、主要临床症状、经济条件及个人需求等个体化选择。

安坦和金刚烷胺可能有效，但需要观察其安全性（Ｃ级推荐）。选择性腺苷A2A受体拮抗剂伊曲茶碱单药治疗无效（Ａ级推荐）。中药方剂的单药治疗运动症状还有待进一步验证，不推荐作为单药治疗（Ｃ级推荐）。

图3：早期单药治疗PD运动症状的循证推荐

三、关于预防/延缓运动并发症治疗

在PD全程管理的过程中，中晚期运动并发症的出现，一直是早期起始治疗关注的问题，哪些药物可以阻止或延缓运动并发症的发生，也成为药物首选的关键条件之一。运动并发症主要包括症状波动和异动症，其中剂末现象是最常见的症状波动，相关的循证证据较多。

普拉克索有1级证据支持可以推迟和延缓症状波动和异动症的发生，早期患者推荐应用（Ａ级推荐）。

罗匹尼罗对于推迟异动症有效，而延缓运动波动的效果仍有待进一步研究（Ｂ级推荐）。

从早期患者推迟运动并发症的治疗方面考虑，不推荐应用COMT抑制剂（Ａ级推荐），而MAO-B抑制剂司来吉兰不能推迟异动症的发生，对于推迟运动波动效果尚需进一步验证（Ｃ级推荐）。

图4：预防/延缓早期PD患者症状波动和异动症的疗效推荐

总结与展望

早期PD的治疗除关注疾病修饰、运动症状的控制以及预防/延缓运动并发症外，还有一些问题逐渐受到关注，如：早期患者接受DBS手术是否有远期获益？哪些药物起始治疗更具有药物经济学价值？不同临床表型的PD患者早期治疗的药物如何选择？早期患者非运动症状的干预措施等等。由于目前针对上述问题的研究循证证据尚不充分，故本指南未给予讨论，期待有更多具有循证价值的临床研究可以推荐，以更好地支持临床实践。

文献来源：
[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(4):267-279.

本文来源：神经时讯

编辑：Arzt

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